Magia, myytit ja molekyylit. Lääketiedettä Hippokrateesta tulevaisuuteen
Mikko NiemiVsk. 113 • Nr: 14 / 1997 • s. 1329
Osasto: Katsaus
Käsitykset terveydestä ja sairauksista perustuivat kauan ihmisten uskoon noitiin, jumaliin tai muihin oikullisiin metafyysisiin voimiin. Vaikka tehtiin oikeita ja systemaattisia havaintoja, ne hukkuivat uskonnollis-maagiseen maailmankäsitykseen. Vasta antiikin kulttuuri ja sen ajan näkyvin lääkäri Hippokrates torjuivat jumalat ja demonit sairauksien syinä. Helleenisen kulttuurin kulta-ajoista löytyvät sen vuoksi nykyaikaisen lääketieteen alkujuuret. Silti sekä lääkärit että suuri yleisö uskoivat 1800-luvun puoliväliin asti sairauksien perimmäiseksi syyksi ihmisen pahuuden, joka aiheutti milloin liman, sapen tai muun nesteen pakkautumisen, milloin pahan hengen asettumisen johonkin ruumiinosaan (kuva 1). Hippokrateen luoma humoraalipatologia (veri, keltainen sappi, musta sappi ja lima) oli jäänyt elämään halki vuosituhansien (Fåhraeus 1943). Se oli kaikkiin muihin selityksiin nähden ylivertainen, koska se oli niin yksinkertainen, ja ihmiset rakastivat silloin niin kuin nytkin monimutkaisten ilmiöiden yksinkertaisia selityksiä.
Terveyden ja sairauksien historiaa on kaikesta huolimatta totuttu kutsumaan lääketieteen historiaksi. Tieteellisiä eivät menneitten aikojen käsitykset olleet siinä mielessä kuin tiede nykyisin ymmärretään. Sen vuoksi puheet "primitiivisestä", "papillisesta", "profeetallisesta" tai "munkkilääketieteestä" kuulostavat huvittavilta ja antavat väärän mielikuvan menneisyydestä. Tiede terminä olisi parasta varustaa lainausmerkeillä tai puhua luonnonfilosofiasta. Näin siitä huolimatta, että jo puolen vuosituhannen ajan on kertynyt luotettavaa, "tieteellistä" tietoa ihmisruumiista ja sen toiminnoista (kuva 2). Esimerkiksi vanhassa Turun Akatemiassa 357 vuotta sitten anatomian professori antoi kutakuinkin oikean kuvan leikkelemänsä ruumiin rakenteesta.
Rudolf Virchow'n kahdet kasvot
"Tieteellisen lääketieteen" läpimurtoa edelsi vastakkaisasettelu kahden sairauksienselitysmallin välillä. Kummankaan kannattaja ei tuntenut sairauksien aiheuttajaa. Yksi uskoi tautien leviävän kaupankäynnin ja ihmisten liikkumisen välityksellä. Toinen luuli liasta ja epäpuhtauksista aiheutuvan ihmiseen pahoja henkiä. Edellinen kiivaili karanteenin ja ihmisten eristämisen puolesta, jälkimmäinen uskoi köyhyyden, aliravitsemuksen ja sivistymättömyyden suorastaan siittävän pahoja henkiä.
Pehmeän linjan sosiaalilääkäreiden joukossa oli muiden ohella Rudolf Virchow, joka on yksi luonnontieteellisen lääketieteen perustajahahmoja (kuva 3). Nuoruudessaan hän taisteli tarmokkaasti sen ajatuksen puolesta, että sairaudet eivät riipu yksinomaan ihmisen ruumiillisesta tilasta ja vastustuskyvystä vaan myös hänen sosiaalisesta asemastaan ja luokastaan. Erästä kuume-epidemiaa (ilmeisesti lavantautia) kuvatessaan hän vaati taudin ehkäisemiseksi parempaa kansansivistystä, korkeampia palkkoja ja täystyöllisyyttä (Lagerkvist 1993). Intomielisyydessään Virchow huudahti: "Lääketiede on yhteiskuntatiede, eikä politiikkakaan siten ole muuta kuin suurten mittojen lääketiedettä!"
Aluksi tasaväkisesti käyty kamppailu oikeasta sairauksien selityksestä päättyi vasta runsaat sata vuotta sitten tartuntalinjan ehdottomaan voittoon. Pasteur ja Koch osoittivat vakuuttavasti pieneliöt tautien aiheuttajiksi ja Schwann ja Schleiden puolestaan, että eläimet ja ihminen ovat kasvien tavoin soluista rakentuvia. Sosiaalilääkäreiksi itseään kutsuneet radikaalit kokivat täydellisen tappion. Vaikka heidän ansiostaan yleistä hygieniaa alettiin parantaa, ei puhe terveyden ja sairauden riippuvuussuhteesta sosiaaliseen ympäristöön saanut enää minkäänlaista kannatusta. Vasta 1986 McKeown pystyi vakuuttavasti osoittamaan, että monien mikrobitautien väheneminen ei ole ollut yhteydessä niitä vastaan kehitettyihin hoitoihin vaan yhteiskunnallisiin uudistuksiin, kuten puhtaaseen juomaveteen, viemärijärjestelmien rakentamiseen ja ennen kaikkea elintason kohoamiseen (kuva 4).
Uuden tieteellisen sairausteorian vastaansanomattomana sinettinä pidettiin kuitenkin rokotuksia, joiden ansioksi luettiin pahojen kulkutautien ehtyminen. Ideologisesti kauaskantoisin oli ajatus tautien spesifistä etiologiasta, jonka luojana ja esitaistelijana oli Virchow. Jokaisella sairaudella on sen mukaan yksi syy, omalaatuinen taudinkuvansa ja ellei peräti vain yksi, niin ainakin oikea, spesifinen hoito.
Ihminenkö koneen kaltainen?
Näin syntynyt teoria taudinaiheuttajista sairauksien syinä on edelleen vallitseva lääketieteen teoria. Se rakentuu luonnontieteiden esimerkkiä seuraten empirismiin ja käsitykseen ihmisestä koneen kaltaisena systeeminä. Aivan kuten koneen korjaajan on opittava tuntemaan kohteensa viimeistä mutteria myöten, lääketieteen tavoitteena on ihmiskoneen tunteminen viimeistä soluelintä ja molekyyliä myöten.
Lääketiede on saumattomasti liittynyt siihen reduktionistiseen perinteeseen, joka on hallinnut ja hallitsee biologiaa ja muita luonnontieteitä. Sairauksien nimeäminen ja luokittelu ovat saaneet ensisijaisen aseman. Taudinmääritys, diagnoosi, on käytännössä lähes kaiken muun sivuuttava tavoite siitä huolimatta, ettei se läheskään aina johda mihinkään.
Koko ajan on kyllä ollut spesifisen etiologiaopin kaikenselittävyyden epäilijöitä, mutta vasta viime vuosikymmenillä kritiikki on saavuttanut laajempaa kannatusta (Cassell 1976). Kriitikot myöntävät, että oppi soveltuu suuriin tulehdusepidemioihin, joissa taudinaiheuttaja on niin voimakas, että käytännöllisesti katsoen jokainen tartunnan saanut sairastuu; syyn ja seurauksen yhteys on tällöin yksisuuntainen. Heidän mukaansa useimpiin sairauksiin on syitä kuitenkin ylen määrin. Miksi siis kaikki eivät sairastu?
Alanen (1995) esittelee yksinkertaisen syy-seurausmallin tilalle efektiivisen kausaalikompleksin. Käsite tarkoittaa sitä, että useat taudin syntyä edistävät ja ehkäisevät tekijät vaikuttavat samanaikaisesti ja myös toisiinsa kehämäisesti. Yksilön ympäristö, perhe, työ tai työttömyys, koko yhteiskunta kouluineen, lakeineen ja laitoksineen, vieläpä sen tieteen tasokin vaikuttavat siihen, millä tavalla hyökkäävät tekijät voittavat puolustuksen. Alanen kirjoittaa näin: "Lisäksi yksisuuntaisen syy-seurausmallin asetelmaa vaikeutetaan puskurijärjestelmien, homeostaasin, elimistön puolustusreaktioiden, kompensaatio- ja paranemistendenssien, alitajuisten ja tietoisten sopeutumis- ja väistämiskeinojen - - tasoilla siten että alkuperäisen syyn vaikutus ei esiinny sellaisenaan, vaan isännän ja yhteiskunnan monella tavalla ja tasolla modifioimana." Hän päättää esityksensä huomauttamalla hiukan ironisesti, että näin tarkasteltuna sosiaalinen tekijä voi olla aivan oikea syy biologiseen sairauteen.
Genomania
Usko spesifiseen etiologiaan on painottanut lääketieteen parantavaa tehtävää ja jättänyt terveyden vaalimisen ja sairauksien ehkäisyn toissijaisiksi. Parantaminen vuorostaan kohdistuu ensi sijassa sairauteen eikä sairaaseen ihmiseen kokonaisuutena. Koneanalogia on johtanut yhä kiihtyvään erikoistumiseen ja teknistymiseen. Uskotaan, että ihmisiä voidaan tehdä terveemmiksi teknisin manipulaatioin. Siksi tarvitaan spesialisteja ja subspesialisteja yhä monipuolisemmin teknisesti varustelluissa laitoksissa. Tämä kehitys on epäilemättä merkinnyt edistysaskelta vuosisatoja vallinneista mystisistä ja irrationaalisista sairauskäsityksistä havaintoihin ja tieteelliseen metodiin perustuvaan teoriaan. Spesifisen etiologian oppi on saavuttanut kuitenkin totaalisen teorian aseman; sen kuvitellaan selittävän kaiken sairauksista, eikä sen oikeutusta ole näihin aikoihin asti asetettu epäilyn alaiseksi. Lääketieteen kehitys kun on näyttänyt pitkään vahvistavan teorian oikeutusta.
Nyt kun geenien kloonaaminen on tullut mahdolliseksi, kuvitellaan, että on päästy tautien aiheuttajien etsinnässä perimmäisen totuuden ääreen (kuva 5). Lääketieteen on vallannut "genomania" (Lewontin 1997). Harva se viikko saamme lukea, että jonkin syöpälajin, ateroskleroosin tai muun sairauden aiheuttava geeni on tunnistettu. Innostus ei rajoitu yksinomaan ruumiillisiin sairauksiin, vaan myös skitsofrenian, jopa homoseksuaalisuudenkin aiheuttavia geenejä väitetään löydetyn. Tavallisesti näihin uutisiin liittyy maininta: "Tutkijat arvelevat, että löydös on ensi askel sairauden tehokkaaseen hoitoon."
Kova lääketiede ajautunut kriisiin
Ei ole tietenkään mitään syytä kiistää luonnontieteellisen lääketieteen suuria saavutuksia (kuva 6). Monet terveyden ylläpitoon ja sairauksien hoitoon liittyvät toimet ovat kiistatta saaneet ratkaisunsa spesifisen etiologian, tarkan diagnoosin ja oikean hoidon ideologiaan nojaavasta lääketieteestä ja siihen perustuvasta lääkinnästä. Lääketieteen tutkijat ovat itse asiassa menestyneet niin loistavasti biologian tutkijoina, että "biologismi" on tarttumassa nyt myös "pehmeinä" tieteinä pidettyihin psykologiaan ja sosiologiaan psykobiologian ja sosiobiologian muodossa.
Kiistää ei kuitenkaan voi, että kovan linjan luonnontieteellinen lääketiede on ajautunut vakavaan kriisiin. Ongelmana on, että menestys biologisena tieteenä on pannut lääketieteilijät uskomaan reduktionistisen metodin kaikkivoipaisuuteen, eikä valtaosa heistä havaitse sen kyvyttömyyttä terveyden säilyttämisessä ja sairauksien ehkäisemisessä. "Mitä ei voi ilmaista numeroin, ei ole tiedettä" oli toisen maailmansodan jälkeisen nuoren suomalaisen lääketieteen tunnuslause.
Epäily vallitsevan dogmin oikeutuksesta on vähitellen herännyt (Wulff ym. 1986, Alanen 1989), kun on todettu, ettei lääketiede ole tuottanut näkyvää apua nykyajan suuriin kansantauteihin. Sydäntautien, syövän ja aivohalvauksen voittamiseksi ei ole otettu ratkaisevaa askelta siitä huolimatta, että näiden tutkimiseen ja "parantamiseen" sijoitetaan suunnattomia aineellisia ja henkisiä voimavaroja. Nuorten ikäluokkien pahimpia tappajia tapaturmia, väkivaltaa ja itsemurhia vastaan lääketiede tuntuu olevan niin ikään avuton.
Vaikka kuolleisuus- ja sairastavuustilastojen mukaan lääketieteen kehitys on jo pitkään polkenut paikallaan, ovat lääketieteilijät onnistuneet ylläpitämään illuusioita siitä, että entisellä linjalla jatkettaessa ponnistuksia ja uhrauksia vielä tästä lisäten ratkaisut kyllä löytyvät "seuraavan kulman" takaa. Monet näyttävät vakavissaan uskovan, että ihmisen koko genomin kloonaamisen (HUGO-projekti) jälkeen on löytynyt avain ihmiskunnan suurten vitsausten torjumiseksi. Jo sitä ennen toiset ovat esittäneet, että esimerkiksi hermosoluja lääkkeillä tai muilla tavoin manipuloimalla mielisairaudet, vanhuus yms. olisivat hoidettavissa. "Täsmälääkkeillä pika-apua psyyken ongelmiin" otsikoi Suomen Kuvalehti 24. 1. 1997.
Parikymmentä vuotta sitten Yhdysvaltojen johtavat biolääketieteilijät väittivät, että panostamalla miljardi dollaria vuodessa tutkimukseen syöpä olisi kymmenessä vuodessa voitettu tauti. Silti syöpä on miltei yhtä arvoituksellinen ja parantumaton kuin kymmenen tai viisikymmentä vuotta sitten.
Monien sairausgeenien löytymisestä ei ole ollut apua yhdenkään sairauden ehkäisemiseen tai parantamiseen (Lewontin 1997). Sairauksien ymmärtämiseksi ja ehkäisemiseksi on nimittäin tunnettava niiden mekanismit geenejä "korkeammalla" tasolla, niiden koodittamien proteiinien vaikutukset soluissa, kudoksissa ja koko elimistössä. Geneetikko Lewontin korostaa, että tautigeenin tunnistaminen kyllä voi selittää sairauden syyn, sen että elimistö ei kykene valmistamaan jotakin proteiinia tai tuottaa sitä vääränlaisena. Mutta tämä on vain selitys, se ei anna mahdollisuuksia puuttua seuraamuksiin. Interventio edellyttää nimittäin, että tiedettäisiin, milloin normaali proteiini on oikeassa solussa oikeaan aikaan ja sopivassa määrin.
Lääketieteen tutkijoiden piirissä on vähäisiä mutta selviä merkkejä uudistumistarpeesta. Lääketieteen rajoja halutaan avartaa mm. käyttäytymistieteiden suuntaan. Silti biolääketieteellinen aatesisältö on edelleen vallitseva. Siinä molekyylilääketiede näyttää olevan ainoa oikea ja arvostettu metodi. Kuka enää tutkii jotakin kokonaista, missä ovat tämän päivän fysiologit ja patofysiologit, kun kaikki vain kloonaavat geenejä tai kehittävät poistogeenisiä eläimiä? Lauri Saxén tarkoitti ilmeisesti tätä kirjoittaessaan 1984, että molekyylitason tutkimustulokset ovat vaarassa jäädä fragmenteiksi, "kun välimaaston kartoitus on jäänyt unohduksiin" ja tästä syystä "saattaa tietämykseemme jäädä vaikeasti paikattava aukko".
Vaihtoehtoisia hoitomuotoja
"Vastakulttuurina" vallitsevalle viralliselle "koululääketieteelle" on alkanut ilmaantua hoitotieteitä, ja kasvavaa kannatusta ovat alkaneet saada vaihtoehtoiset hoitomuodot, "luonnonlääkintä" ja "kansanlääkintä". Joskus seleeni tai vitamiinit, joskus akupunktuuri tai nikamanniksautus testaavat virallisen lääketieteen rajoja.
"Laajennetut" tai "pehmeät" hoitomuodot ovat usein kömpelöitä ja alkeellisia yrityksiä, niiltä puuttuu monesti muu kuin anekdootteihin nojautuva näyttö tehosta. Olennaista niissä on kuitenkin ihmisen käsittäminen kokonaisuutena, jossa ei vain ruumis ja mieli ole jakamattomasti yhdessä vaan myös ihminen ja hänen sosiaalinen ympäristönsä. Juuri tämän ansiosta monet saavat erilaisista luontaishoidon muodoista, mietiskelyistä, joogasta, akupunktuurista tms. paremman avun kuin mistään koululääketieteen hienoimmistakaan teknisistä toimista.
Rauhala on monissa kirjoituksissaan osoittanut "teknotieteellisen ihmistutkimuksen perusharhan" - sen, että ihmisen kokema merkitysmaailma käsitetään samaksi aivotoimintojen kanssa (Rauhala l996 ja 1997). Ihmisen käyttäytymistä on alettu selittää perimällä tai aivokemialla. Kun suomalainen eversti esitti julkisuudessa, että terrorismi on periytyvää, ei kukaan esittänyt vastalausetta. Ehkä pedofilia ja insestikin luetaan samaan luokkaan, puuttuu vain, että jossain päin maailmaa kloonataan työttömyysgeeni!
Fyysinen ja sosiaalinen ympäristö hyväksytään onneksi yhä yleisemmin tutkijoidenkin keskuudessa terveyttä ja sairauksia selittäväksi taustatekijäksi. Silti sairastavuus pyritään mieluimmin redusoimaan johonkin fysikaalis-kemialliseen tekijään. Ympäristö ja mielentila luetaan terveyteen vaikuttaviksi lisäselittäjiksi, ei varsinaiseksi syyksi. Tätä taustaa vasten on helppo ymmärtää, että sosiaalisen ja taloudellisen aseman ja yhteiskunnan tuotantorakenteiden osuutta nykyisiin kansantauteihin uskaltaa tutkia vain harva ja heidänkin hyväksymisensä lääketieteilijöiksi on vähintään kyseenalaista.
Sairaus ei ole vain "konevika"
Spesifinen etiologia, yksi-syy-yksi-sairaus -malli ei ole tarpeeton, mutta se on riittämätön ideologia ihmisen terveyden vaalimiseen ja sairauksien torjumiseen. Sairaus ei useimmiten ole pelkkä "konevika", vaan reaktio, jossa ruumis ja mieli sekä ympäristö kietoutuvat erottamattomasti yhteen. Lääkäri ei ole vain lääketieteilijä, hänen olisi oltava enemmän, myös parantaja, myötäeläjä, uudistaja, poliittinen vaikuttaja.
Lääketieteen ja käytännön terveydenhuollon sisältö muokkautuu ratkaisevasti siitä aatesisällöstä, jonka yliopistoihin institutionalisoitunut virallinen lääketiede istuttaa tuleviin lääkäreihin koulutuksen aikana. Kysymys ei ole yksin tiedoista ja taidoista vaan myös asenteista; yliopistolla on paitsi tieteellinen myös kasvattava tehtävä. Pehmeät mutta silti tieteelliset virtaukset ovat saamassa jalansijaa monissa maailman johtavista lääkärikouluista. Oxfordin yliopiston sisätautiopin professori puhuu avoimesti nykylääketieteen epähumaanisuudesta (Weatherall 1994) ja siteeraa edeltäjäänsä, joka jo virkaanastujaisesitelmässään 1920 esitti parannuskeinon: "taiteet tuottavat aineistoa, joka vaikuttaa yhteiskuntaan samalla tavalla kuin kilpirauhanen yksilöön. Humanistiset tieteet vaikuttavat kuin hormoni" (Osler 1920). Lääketieteellisen humanismin kursseja on jo monissa Yhdysvaltojen yliopistoissa, nyt niitä valmistellaan myös Englannin lääketieteellisissä tiedekunnissa (Calman 1996).
Alanen P: Luonnontiede, lääketiede, tieteenteoria. Gaudeamus, Helsinki 1989
Alanen P: Lääketieteen luonne. Kirjassa: Lääketiede ja filosofia, s. 34-65. Toim. P Louhiala. Yliopistopaino, Helsinki 1995
Cassell J: The contribution of the social environment to host resistance. Am J Epidemiol 104: 107-123, 1976
Calman K: Why arts courses for medical curricula. Lancet 347: 1499- 1500, 1996
Fåhraeus R: Läkekonstens historia. Bonniers, Stockholm 1944
Gurdon J B: Geenien säätely kehityksen aikana. Yrjö Reenpään luento. Otava, Keuruu 1980
Hagelin O: Iconographia Anatomica. Äldre medicinska planschverk. Kungliga Bibliotekets utställningskatalog 112. Stockholm 1991
Lagerkvist U: Från Hippokrates till molekylär medicin. Brombergs, Värnamo 1993
Lewontin R: Billions and billions of demons. New York Review of Books. January 9, 1997
McKeown T: The role of medicine. Blackwell, Oxford 1987
Osler W: The old humanities and the new science, s. 26-28. Houghton Mifflin, Boston 1920
Rauhala L: Teknotieteellisen ihmistutkimuksen harhoista. Suom Lääkäril 52: 239-240, 1997
Rauhala L: Tajunnan itsepuolustus. Yliopistopaino, Helsinki 1996
Watson J, Tooze J, Kurtz D T: Recombinant DNA. A short course. Scientific American Books, New York 1983
Weatherall D: The inhumanity of medicine. BMJ 39: 24-31, 1994
Saxén L: Vapaa ja sidottu tutkimus. Otava, Keuruu 1984
Wulff H, Pedersen S, Rosenberg R: Philosophy of medicine. Blackwell, Oxford 1986
Kirjoittaja: MIKKO NIEMI, täysinpalvellut professori 21570 Sauvo |
Kommentit
Lähetä kommentti